C3の治療方法　根管治療から歯の形に戻すまで

神経が入っている空洞(歯髄腔)にまで虫歯が達していた場合、歯髄腔全体が細菌による感染、食べカスなどでの汚染をしているものと考えます。また、神経が入っている空洞のうち歯の根の部分の空洞は根管と呼びます。
感染や汚染を無視してこのまま詰め物をすると、歯髄腔の中で炎症が広がり、夜眠れないほどズキズキ痛んだりします。炎症により圧力が高まるためです。このC3の状態では神経を全て取り除く処置(抜髄)、洗浄・消毒を行います。何度か洗浄を繰り返し歯髄腔内の汚染が無くなったと判断出来たら歯髄腔を埋めて(根管充填)いきます。この治療過程で治療中の歯に負担をかけすぎると、痛んだり、歯が割れてしまったりするため、歯を平らに切り落とすことがあります。根管充填後には歯の形を元に再現していくことになりますが、その準備として歯に土台(コア)を立てていきます。この土台(コア)の素材ですが、以前は銀合金で作っていました。現在ではガラス線維を束ねた芯棒と樹脂(レジン)を合わせて使用することが主流となっておりファイバーコアと呼んでいます。
コアを立てた後に歯の形を整えて型取りをし、最終的な被せ物を作っていきます。

まれに根管治療中に来院されなくなる方がいますが、治療途中での放置は大変危険です。その理由を思いつく限り並べてみました。

誰も得をしない状態になります。再治療が困難で抜歯を提案することもあります。治療には時間と期間がかかりますが根気よく通院ください。

この根管治療では様々な器具を使用します。歯の中の形はとても複雑で人によって個性があるため、適した器具を選択する必要があります。歯の種類によって根管の数が異なりますし、同じ種類の歯であっても人によって長さやカーブなどが異なります。奥歯になるほど根の数、根管の数が増えます。

難しい治療ではありますが効率よく処置を進めるため、最近ではではニッケルチタン合金製のドリル刃を使用しています。ニッケルチタン合金は一般的に形状記憶合金と呼ばれ、変形させても元の形に戻ろうとする性質があり、軟らかいため根管治療に使用するのに最適な器具と言えます。

素材の特性上、曲がっている空洞に追従し感染した歯の内面を削ることが出来るのですが、この器具は金属疲労でやがて折れてしまいます。コストの関係上、保険治療では滅菌をしたうえで繰り返し使用し、既定の回数で処分することにしています。実際に歯の中で折れてしまったということもあります。基本的に折れた際には頑張って除去をするのですが、回転する刃で構成されている器具である性質上折れるときには歯に食い込んでいてなかなか取れません。折れる位置によっては全く見えないため除去できない可能性もあります。

より安全で精密な治療をご希望の場合には保険外治療(自費治療)をおススメします。自費治療では新品の器具を使用し時間と回数、手間をかけたオーダーメイド処置を行います。

・根管治療を成功に導くために

根管治療の目的は歯の中の感染・汚染を除去したうえで適切に封(蓋の役割)をすることです。この封とは①歯の中の詰め物(根管充填)、②土台 (コア)、③かぶせ物(クラウン)の3種類です。これらの内どこかに不備があると再感染による不具合が出ます。理想的に仕上がった根管治療終了時のイラストを下に表示します。

ではこれらに不備があった場合どのようなことが起こるのでしょう。

場合によっては根の先に膿が溜まってしまう場合もあります。再治療にあたっては基本的に全ての人工物を除去したうえで歯の中の再洗浄・再消毒をする治療(感染根管処置)が必要です。できる限り再治療にならないよう、長期にわたって維持安定する確実な封が必要です。

虫歯進行具合による治療方法の違いについて説明していきました。

私が大きく問題だと考えているのが歯肉に近い位置の虫歯です。治し方にもよりますが、治療終了後に人工材料と歯肉がずっと触れ続ける仕上がりになるためです。良くない例を提示します。

一度治療を受けている歯が虫歯になっています。汚れが長期に付着していたため歯肉にも炎症を起こしています。
右側の写真は虫歯を取り切ったところですが、健全に確保できたは歯の根の部分だけで、歯肉より低い量しか残っていません。このままコア(土台)を立ててクラウン(かぶせ物)を装着すると下の図の左側の様な仕上がりになります。

左側の図では歯の根にコアを差し込んでいるだけです。コアは先細りの形態で咬む力が加わると沈み込もうとしながら歯の根を薪割りのように壊してしまいます。歯が割れてしまうと基本的には抜くことをご案内するようになります。歯ぎしりなどの横向きの力が加わると外れやすい状態にもなります。外れかけで接着が壊れていると汚れや細菌が入り込みまた虫歯になったり感染がさらに深くに進行すると改めて根管治療が必要になります。そもそも、本来であればここまで高さの無くなった歯では長期の安定は望めず抜歯の対象でもあったりします。この状態で終わらせるのは妥協的な治療と言ってよいでしょう。
上の図の右側が理想的な状態です。健康な歯でクラウンを支えること(フェルール効果)が出来ています。安定的なクラウン(かぶせ物)のためにはフェルール効果が必要です。高さの無くなってしまった歯でフェルール効果を得るにはどうしたらよいのでしょうか。

① 理想的な状態

クラウンが歯を抱え込むフェルール効果が発揮されています。

② 妥協的な状態

フェルール効果がありません。歯の形歯の回復が不可能なわけではありませんが、
咬む力や歯ぎしりなどの横向きの力に耐えられず折れたり外れたりしやすい状態となってしまいます。

フェルールを確保する方法③④⑤

③ 矯正治療

矯正治療で歯を引っ張り出した状態です。②と比較すると歯の長さが短くなりますが安定したクラウンを作れます。矯正治療は健康保険の適用外ですがおススメできる方法です。歯の周りの骨や靭帯なども一緒に引き出され、元の位置に戻ろうとすることもあるため、④と同じような外科手術を併用することがあります。

④ 外科手術

外科手術(歯冠延長術)により骨と歯肉を減量さます。②と比較すると歯の見えている量が高さ方向に多くなります。歯周外科治療として保険内での処置が可能ですが、近隣の歯と比較すると歯が長くなり、歯磨きなどの管理がしにくくなることがあります。

⑤ 深くまで削ってかぶせた状態

矯正や外科治療をせず歯を深くまで削ってかぶせる方法です。型取りやクラウンの装着時に出血や歯肉からの水分などが問題になる場合が多いです。また、人体は決して人工物を好まず、距離を置こうとします。歯肉の深くまで入るクラウンを装着した場合、歯肉の炎症や歯を支えている骨の吸収を引き起こし疑似的な歯周病のような状態になる場合があります。時間の経過とともに歯肉が下がり④と似た結果になることもあります。

⑥ 最も条件が悪い状態(2重の境界ライン)

本来であれば抜くべき状態です。矯正や外科手術をもってしてもフェルールを確保できません。どうしても抜きたくないという場合に致し方なくこのような仕上げになります。コアと歯肉が常に触れている状態で接着による維持や歯肉の炎症など不利になる要素が多く長期の維持安定は望めません。

矯正治療によるフェルール確保する方法

矯正治療は歯を引っ張り出す方法です。近隣の歯にワイヤーを渡し引っ張り出したい歯にはフックをかけてゴムの力で引き上げます。

前歯付近では見栄えが悪くなってしまうため、この上にさらに仮歯のようなものを接着することが出来ます。

矯正治療は保険適用外となり
必要な期間は2か月~3か月程度です。
見栄えのための仮歯や外科手術を追加で行う際に
追加で料金を頂戴する場合があります。

費用は概ね33,000円~55,000円です。

当院で行った矯正治療の経過を提示します。

上の前歯だったため見た目を考慮し仮歯をして行いました。見た目は良いのですが清掃性が落ちるためお手入れを頑張っていただく必要があります。
レントゲン写真では歯が短くなって引っ張り出されたことがわかります。歯が短くなることで揺れに弱くなる場合がありますが、この症例では良好に経過しています。この方はコアやクラウンの材質による持ちの違いをよく理解されており、最終的にセラミックのクラウンをご選択いただいたためレントゲン上の見た目が異なります。

外科手術でフェルールを確保する方法

こちらの写真は外科治療をした後にフェルールが確保できるようになった状態です。手術の様子は不快に思われる方もいそうなので割愛させていただきました。歯肉を切開し、骨を削ることで歯が見えている量を増やしています。かぶせ物を作るために困らない程度の歯の量を獲得できました。

しかし歯の根元のラインがそろっていません。青線より歯肉が下がっています。これが、ほかの歯より歯が長く見えるということです。自然な良い歯並びではこのラインがそろっています。

1本だけ歯が長いと根元の部分の清掃がしにくい場合があり、清掃不良から改めて虫歯になるケースもあります。別の歯ですが前歯では特に歯肉のラインの不揃いは目立ちます。

歯肉より深くまで削りフェルールを確保する方法

型取り時の画像ではありませんが、上の写真のように邪魔な歯茎を電気メスで切除します。キレイに型取りをするためです。切除した歯肉は数日から2週間で再生します。しかし、今後ずっと人工物と触れ続けるようになるため、体との調和の良い素材のクラウンを作る必要があります。

限りなくC3に近いC2の治療法　(歯髄温存療法)

当院ではう蝕検知液という虫歯を染め出す薬剤を使い虫歯部分を完全に除去する治療を心がけています。虫歯を取り残すと、つめ物の下で虫歯が広がっていくためです。虫歯を取り切ると残っている歯が薄くなり“しみる”症状が出る方もいます。また、あえて薄い部分を残したりするのですが、食事や歯ぎしりなどの力がかかり亀裂が入ってしまう方もいます。更に虫歯を取り切ったことで歯の神経が露出してしまう場合もあります。
右の写真では虫歯を取り切った結果神経が露出してしまった状態です。
この状態を露髄と呼びます。歯の中には神経と血管が通っていて露髄すると出血もします。この出血はこの後行うつめ物をする際の接着剤の効果を妨害してしまいます。適切に止血と露髄に対する処置が必要になります。

直接覆髄法

露出した神経部分を止血し薬剤で保護した状態で封鎖する治療方法です。薬剤を露出した神経部分に置いて固めたのちにC2と同じようにつめ物をします。神経を取ってしまう根管治療を第一選択にしないことで神経を守ります。治療直後は痛みがあったりしますが徐々に痛みは退いていくことが多い傾向です。しかし、しばらくは症状がなかったとしても何か月後、何年後かに症状が出ることがあります。歯の神経が長期間かけて徐々に壊死していくためです。この壊死は無症状に進行する場合があり、術後数週間程度では成功しているか判断することはできません。症状により歯の神経を一部切断する断髄という処置や神経を全て取り除く抜髄という処置に移行する可能性があります。

では、神経が露出する前に削るのを止めて埋めてみるのはいかがでしょうか

間接覆髄法

虫歯を一部残して一時的につめ物をする方法です。虫歯の部分には薬剤を置いて封入します。目的は神経を取らないで済むように温存することです。薬剤での虫歯部分の殺菌と進行抑制し、さらに歯の神経が入っている空洞内に新たに歯の成分ができることを期待します。一度C2の治療法と同じようにつめ物をしますが、歯の成分が新たに出来た頃合いを見計らって再び虫歯治療へアプローチします。2回目の治療が必要ということです。虫歯の成分を残すことが不確実要素となっており、内部で進行する可能性があります。

虫歯が神経まで達しているけれど、一部だけでも残せませんか？条件により可能です。

生活歯髄切断法

ここまでに記載してきた・直接覆髄法・間接覆髄法・C2の治療として削ってつめ物をする方法を行った後に強く症状が出てしまった方やC3の神経に達している虫歯だけれど大部分が健全な場合などの治療方法です。半分神経を残して埋めていくことで一部でも神経を残すことをコンセプトにしています。乳歯や完成しきっていない永久歯に行うことが多いです。治療後に症状が出るようであれば神経を全て取り除く治療を行うことになります。

直接覆髄法、間接覆髄法、生活歯髄切断法で使用する薬剤には保険適用材料と、保険適用外材料の2種類ご用意があります。より確実な治療をご希望の方は保険適用外材料を使用した自費治療をおススメいたします。

自費治療　歯髄温存療法　　22,000円

まとめ

虫歯にならないことがベストです。一度虫歯を経験すると長期間の間に下の図のような経過をたどる方がいらっしゃいます。

ご自身で日々できるケア・生活習慣の見直しを第一に、虫歯になってしまったら適切な治療をうけていただくことが最善です。適切な治療とは、適切な技術と適切な材料で成り立っています。保険治療にベストな材料があればよいのですが、実際はそうではありません。治療後の長期維持安定のために適切な選択をしていただけることを願っています。